安全・事故対応法令確認あり

運送業向け 労働者死傷病報告テンプレート

Excel(.xlsx) / PDF(印刷用) / 最終更新:2026年8月21日 / 全26項目

労働者死傷病報告 記入控えは、監督署へ提出する報告の内容を、社内で先に組み立てておくための書類です。

運送業で見落とされやすいのは、荷役作業中の災害です。交通事故は報告するのに、荷台からの墜落や台車での挟まれが抜けるという形が起こります。

このテンプレートは、災害の種類を選べるようにして、発生の状況を4つに分けて書ける形にしたものです。

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このテンプレートは誰向けですか

  • 荷役作業中の災害の報告が抜けがちな方
  • 自動車事故報告書との違いを整理したい方
  • 災害発生状況の書き方に迷っている方

どのような場面で使いますか

災害1件につき1枚。発生した当日のうちに聞き取りを行って埋める形です。

含まれる項目

このテンプレートには、次の項目が入っています。不要な項目は削除して構いません。

  • 発生年月日時
  • 発生場所
  • 災害の種類
  • 交通事故の有無
  • 被災者 氏名
  • 性別 / 年齢
  • 職種
  • 経験期間
  • 傷病名 / 部位
  • 休業見込日数
  • 1 どのような場所で
  • 略図
  • 2 どのような作業中に
  • 一緒にいた人
  • 3 どのような状態があって
  • 手順の定め
  • 4 どのような災害が発生したか
  • 応急の措置
  • 自動車事故報告書
  • 確認者
  • 報告の区分
  • 提出予定日
  • 労災保険の請求
  • 担当
  • 再発防止
  • 担当 / 期限

Excel画面のプレビュー

実際のファイルの記入例シートです。

労働者死傷病報告 記入控え.xlsx — 記入例の一部
労働者死傷病報告 記入控え 【記入例】
事業場名○○運輸株式会社 東京営業所
作成日2026年8月12日
項目記入欄項目記入欄
発生年月日時2026年8月11日 9:40発生場所△△物流センター 構内バース3
災害の種類荷役作業中(墜落・転落)交通事故の有無
被災者 氏名佐藤 健性別 / 年齢男 / 45歳
職種大型ドライバー経験期間12年2か月
説明記入用記入例A4印刷用

無料でダウンロード

ファイル形式

形式Excel(.xlsx) / PDF(印刷用)
対応Microsoft Excel 2016以降 / Googleスプレッドシート / LibreOffice Calc
用紙A4に収まるよう印刷範囲を設定済み
シート説明 / 記入用 / 記入例 / A4印刷用
マクロ使用していません
ファイルサイズExcel 約 13 KB
更新日2026年8月21日
利用料無料(会員登録は不要です)

入力方法

  1. 上部の基本情報を埋めます。事業場名・作成日などの欄を先に入れておくと、後から探すときの手がかりになります。
  2. 項目を上から順に埋めます。記入例シートに書き方の例が入っています。
  3. 該当しない項目には「該当なし」と入れます。空欄のままだと、書き忘れなのか該当が無いのかが後から判別できません。
  4. 提出前に日付と氏名を確認します。この2つが抜けていると差し戻しの原因になります。
  5. 控えを保存します。ファイル名に日付を入れておくと、後から経過を追えます。

カスタマイズ方法

  • 項目の追加・削除は自由です。ロックはかけていないため、自社の運用に合わせて変更できます。
  • 提出先から様式の指定がある場合は、指定された様式が優先されます。この様式は、指定が無い場面や下書きとしてお使いください。
  • 会社名やロゴを入れる場合は、ヘッダーの行に足してください。印刷範囲は自動で調整されます。
  • A4印刷用シートは、手書きで記入する前提で行を高くしてあります。列を増やしたときは、印刷範囲の確認をおすすめします。

利用上の注意

ご利用の前にお読みください
  • 労働安全衛生規則第97条は、労働者が労働災害等により死亡し、または休業したときは、遅滞なく労働者死傷病報告を所轄労働基準監督署長に提出することを事業者に求めています。休業日数が4日に満たない場合は、期間をまとめて報告することとされています。報告は電子申請による方法が原則とされており、様式および提出方法は厚生労働省の案内をご確認ください。
  • このテンプレートは、法令が求める記載事項と、実務で求められることが多い項目を整理した参考様式です。特定の団体が定めた様式そのものではありません。
  • 提出先から様式や記載事項の指定がある場合は、そちらが優先されます。
  • 法令の要件や金額の基準は改正で変わることがあります。判断の前に、所管の官庁等で最新の内容をご確認ください。

書き方と運用のポイント

報告が必要になる場合

労働者死傷病報告は、労働災害等により労働者が死亡し、または休業したときに提出するものです。

休業日数によって、提出の仕方が分かれます。

休業日数提出の時期
死亡、または休業4日以上遅滞なく
休業1日以上3日以下四半期ごとにまとめて

運転中の交通事故で運転者が負傷し休業した場合も、この報告の対象になります。荷主先の構内で起きた災害も同様です。

自動車事故報告書とは別のもの

運送業には、道路運送車両法や自動車事故報告規則にもとづく報告もあります。労働者死傷病報告とは、目的も提出先も違います。

労働者死傷病報告自動車事故報告書
根拠労働安全衛生規則自動車事故報告規則
対象労働者が死亡・休業した災害転覆・転落・火災・死傷者を生じたものなど
提出先所轄労働基準監督署長国土交通大臣(運輸支局経由)

1つの事故で両方の提出が必要になることがあります。控えの欄で並べて管理しておくと、片方だけになる形を防げます。

荷役作業中の災害を拾う

運送業の労働災害は、運転中よりも荷役作業中に多く起きています。

よく挙げられるのは、次の型です。

  1. 荷台やウイングからの墜落・転落
  2. 台車やロールボックスパレットによる激突・挟まれ
  3. 重量物の取扱いによる腰痛
  4. 構内での転倒

これらは「事故」として扱われないまま、休業しているのに報告が出ていない形になりがちです。休業が発生したかどうかで判断する形にしておくと、拾い漏れが減ります。

災害発生状況の書き方

報告の中で最も書きにくいのが、災害発生状況の欄です。

実務では、次の4つに分けて書く形が広く使われています。

  • どのような場所で
  • どのような作業をしているときに
  • どのような物または環境に、どのような不安全な、または有害な状態があって
  • どのような災害が発生したか

ポイントはここです。この4つを別々の欄にしておくと、聞き取りのときに何を聞けばよいかが決まります。1つの文章として書こうとすると、抜けが出ます。

荷主先で起きた災害

荷主先の構内で起きた災害は、状況の聞き取りが難しくなります。

当日のうちに集めておくと、後から探さずに済むものがあります。

  • 現場の写真(荷台の状態、周囲の状況)
  • 荷主先の担当者の氏名と連絡先
  • 使っていた機材(台車・パレット・リフト)の状態
  • 一緒に作業していた人の名前
  • 荷役作業の手順に関する取り決め

荷役作業の安全については、荷主と運送事業者の間で取り決めを行うことが求められる場面があります。災害をきっかけに、取り決めの内容を見直す形につながります。

再発防止につなげる

報告を出して終わりにすると、同じ災害が繰り返されます。

多くの事業者では、次の順序で回しています。

  1. 報告の内容をもとに、原因を整理する
  2. 荷役作業の手順を直す、または荷主と協議する
  3. 直した内容を、安全会議で共有する
  4. 該当する運転者へ再教育を行い、教育記録に残す

控えの「再発防止」の欄に担当と期限を書いておくと、2から先が止まりにくくなります。

よくある質問

交通事故だけが対象ですか。

労働者が死亡または休業した労働災害が対象です。荷役作業中の墜落・転倒・腰痛なども含まれます。休業が発生したかどうかで判断する形になります。

休業が1日だけの場合も報告が必要ですか。

休業1日以上3日以下の場合は、四半期ごとにまとめて報告することとされています。提出の時期と様式は、所轄労働基準監督署にご確認ください。

自動車事故報告書を出せば足りますか。

根拠となる規則も提出先も違うため、それぞれ必要な場合は両方を提出する形になります。どちらが必要かは、事故の内容と休業の有無で判断します。

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